随着经济发展和城市化进程不断加快，家庭小型化趋势日益明显，人们居住方式和生活方式发生深刻变化，由此导致家庭养老功能日益弱化，传统家庭养老服务模式受到了挑战。另一方面，发展机构养老服务由于受到耗费资源多、建设周期长、服务对象范围狭窄等因素制约，不可能满足多数老年人的需求。当前形势下，必须探索能够满足绝大多数老年人养老服务需求，同时融合家庭养老与社会化为老服务的新模式。
越秀区是广州市的中心老城区，户籍人口总数117万人，其中老年人口22.6万人，占全区总人口的19.3%，占全市老年人口总数的1/5，是广州市中老龄人口比例最高的一个区。在城区老龄化进程加快的形势下，区委、区政府高度重视，把养老服务工作作为建设和谐社会的一项重点工作,大力开展社区居家养老服务工作，为辖内老人提供日间托老、健康评估、心理辅导、团康活动、康复理疗、家居清洁等多项服务，尝试建立日趋完善的居家养老服务体系。
第一章 越秀区老年人基本状况
第一节 越秀区老年人的规模与结构
一、老年人的规模分析
越秀区是广州市老龄化和高龄化“双高区”，截止到2011年12月底，全区户籍人口1171249人，其中60岁以上老年人口222613人，老年人口在总人口中的比例达到19%，列全市之首。80岁以上老人有38928人，占全区总人口的3.3%，占老年人口的17.5%，百岁老人108人。人口老龄化、老年人口高龄化均位居全市第一。全区有纯老人家庭13622人，占老年人口的6.1%。其中独居老人4117人，双老户老人9505人。根据预测，到2015年，越秀区老年人口比例将达到22%以上。
表1 越秀区历年老年人口数量（2011年）
|
年 份 |
2006年 |
2007年 |
2008年 |
2009年 |
2010年 |
2011年 |
|
老年人口数 |
18.98万 |
19.70万 |
20.17万 |
20.94万 |
21.56万 |
22.26万 |
图1 越秀区老年人口比例（2011年）
二、老年人的结构分析
根据广州市越秀区公安分局和广州市越秀区老龄委统计的越秀区老年人各年龄段人数分布状况如下表：
表2 越秀区老年人各年龄段的人数分布（2011年）
|
年龄 |
性别 |
合计 |
百分比 | |
|
男 |
女 | |||
|
60-64 |
32637 |
30186 |
62823 |
28.22% |
|
65-69 |
19410 |
20706 |
40116 |
18.03% |
|
70-74 |
18899 |
21209 |
40108 |
18.02% |
|
75-79 |
18042 |
22596 |
40638 |
18.26% |
|
80-84 |
11524 |
12705 |
24229 |
10.88% |
|
85-89 |
4161 |
5950 |
10111 |
4.54% |
|
90-94 |
1247 |
2295 |
3542 |
1.59% |
|
95-99 |
294 |
644 |
938 |
0.42% |
|
100岁及以上 |
32 |
76 |
108 |
0.04% |
|
合计 |
106246 |
116367 |
222613 |
100.0% |
从上表可以明显的看出越秀区人口高龄化的趋势，65-79岁的老年人比例巨大且数量稳定，在未来五年，这部分老人都将要或已经进入高龄老人的行列，到时越秀区的养老压力将会大大增加。
第二节 老年人的收入与健康状况
一、老年人的收入状况
越秀区老年人的收入来源主要是退休金、劳动收入和子女供给，其中退休金收入占绝大部分。根据越秀区老龄委老年人口信息资料中得出老年人月收入情况如下表：
图2越秀区老年人月经济收入（2011年）
从上面表格可以看出，越秀区老年人月收入在2000元以下占总人数的50.8%，这是由于越秀区属于老城区，老人退休金普遍不高，虽然近几年国家不断增加退休职工退休金，但是相对于广州市企业离退休人员月平均养老金2413元来说，越秀区老年人收入相对偏低，部分老年人生活贫困，靠领取低保生活。
二、老年人的健康状况
通过越秀区老龄委和越秀区统计局对老年人身体健康状况的调查，可以得出老年人需要什么程度、什么种类的医疗照护和生活照料。从2010年、2011年全区老年人调查问卷的统计数据来看，越秀区全区老年人生活完全不能自理的4295人，占老年人总数的1.9%，生活半自理的7876人，占老年人总数的3.5%。两项合计12171人，其中有意向去养老机构的只有412人，其余11759人只愿意在家或者在社区养老。这部分老人都需要不同程度的照料，因此也是居家养老服务的重点对象。
在调查中同时发现，越秀区老年人的照料工作主要由家人亲属来完成，其中子女、孙辈等亲属照料的占67.16%，保姆、钟点工照顾的占18.03%，入住养老机构的占2.07%，其余12.74%无人照顾或高龄配偶相互照料。
由此可知，即使是在越秀区这样的经济发达的老城区，老年人由于收入偏低，加上传统情感因素，大部分养老只能依赖亲戚照料，而亲戚照料存在时间不够、照料水平低等情况，因此居家养老成为行之有效的养老方式。
第三节 越秀区居家养老服务需求分析情况
一、居家养老需求调查样本概况
越秀区居家养老服务从2004年至今已经开展了8年，为了更好的研究居家养老的发展状况，推动越秀区甚至广州市居家养老服务水平更进一步，本着需求导向原则，笔者组织越秀区各街道居委会干部、居家养老服务部服务员开展越秀区居家养老服务 需求调查问卷，本项调查旨在达到以下目的：
1.评估调查街道的老年人日常生活和自我照顾能力，了解其在日常照顾的需求；自身优势及潜能的发挥程度；
2.评估调查街道的老年人目前的生活满意度及其心理健康状况，了解其在心理上的需求；
3.评估调查街道的老年人的社会网络状况及支援系统，了解其在自我调整和社会支持网路方面的需求；
4.评估调查街道的老年人对目前社区为老服务的了解、接受和需求程度；
5.通过收集的问卷中各项指标与个人情况做统计对比，找出越秀区老年人和社区的老年服务需求和自身优势及潜能。
本次问卷调查的对象是越秀区大塘、大东、珠光、白云、北京、东风、洪桥、六榕、广卫、诗书、光塔街等十一条街道的老年人，样本规模为5500人，每条街道500人。本次调查问卷共发放5500份问卷，其中有效问卷5217份，无效问卷283份。在被调查者中，性别的分布是男性1669人，占被调查人数的32.0%，女性3548人，占被调查人数的68.0%。被调查者的年龄均为60岁以上，其中分为以下四个年龄段：60-64岁，占24.2%，65-74岁，占36%，75-79岁，占22.4%，80岁以上，占17.2%。
（一）老人日常照顾能力
调查问卷的第一部分是老年人的日常生活和自我照顾能力评估。在日常自我照顾这项调查中，以“吃药、煮食、沟通、洗衣、做家务、外出、财务、购物、进食、个人卫生、穿衣物、移动、如厕、洗澡、上下楼梯、行动”等16个自理程度来测量老人的日常自我照顾能力。统计结果显示，样本中93.5%的被调查者“独立处理”日常事务， 3.6%“需要协助”，1.7%“完全依赖”他人，1.2%不适用。这说明被调查的老人中，大部分的日常照料情况较好，自我照顾能力较强。但是也存在一些“需要协助”和“完全依赖”他人照顾的情况。年龄越大的老人，自我照顾能力越弱。
（二）老人精神状态
调查问卷的第二部分涉及老年人情绪，主要是测量老年人的抑郁程度。女性老人的情绪状态比男性老人更加稳定，但同时又反映出绝大部分老人有情绪辅导的需求，老年人的情绪管理也要引起相应的重视。
（三）老人生活满意度
关于老年人生活满意度评估，就目前的生活状态来说，接受调查的老年人大多数表示很满意，包括与家人、亲戚、邻居和朋友的沟通、联系。相比之下，男性老人的生活满意度较高，女性老人的生活满意度则相对较低一些。
（四）居家养老服务认知度
调查问卷的第四部分是评估老年人队居家养老服务的认知度和使用意愿。首先，问卷调查和入户调查的结果普遍显示目前社区老年人对居家养老的认知度相对较低，有部分老人反映对居家养老服务的仅是在居委会工作人员听说过，但未做深入了解。
（五）使用居家养老服务的意愿
居家照料意愿主要从送餐、家居清洁、陪同外出、住院照料、日间托老、家电维修、平安钟等服务的参与意愿程度来测量。这些服务内容对于大多数参与调查的老年人来说相对陌生，但却是十分适合老年人的服务的。在调查中，有调查员的参与解说，增强了老年人对服务的认识，以及做出反映真实意愿的选择。统计结果显示，接受调查的老年人最为关心的是自身的身体健康，因此涉及到身体保健的服务都有较高的参加意愿，所有服务项目中，参与意愿前三位依次是：健康检查3610人（72.2%）、家居清洁3120人（71.3%）、文娱活动3000人（70%）。详细服务参与意愿分布表请参看表3：
表3 老年人需求项目医院表
|
项目 |
送餐服务 |
家居清洁 |
陪同外出 |
住院照料 |
日间托老 |
家电维修 |
上门探访 |
康复检查 |
文娱活动 |
平安钟 |
|
比例 |
66.4% |
71.3% |
30.8% |
42.6% |
32.4% |
47.1% |
45.1% |
72.2% |
70% |
68.8% |
第二章 越秀区居家养老服务现状及问题
第一节 越秀区居家养老服务现状
一、居家养老服务政策支持
2008年12月广州市民政局联合市财政局、市卫生局及市劳动和社会保障局颁布的《广州市社区居家养老服务实施办法》（穗民﹝2008﹞315号）是目前广州市居家养老政策层面的指导文件。文件中规定各区民政部门是本辖区社区居家养老服务工作的主管部门，负责规划、管理、指导、服务人员培训、服务对象评估和组织实施工作。越秀区居家养老服务工作主要放在区民政局下属的区老龄委办公室，具体政府购买服务实施标准见下表：
表4 广州市居家养老服务类别及标准
|
序号 |
类别 |
购买标准 |
|
1 |
无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（抚养人 ）或者法定赡养人（抚养人）无赡养、抚养能力的 |
每月享受价值300元的服务 |
|
2 |
最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的 |
每月享受价值200元的服务 |
|
3 |
曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的 | |
|
4 |
80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的 | |
|
5 |
最低生活保障家庭、低收入困难家庭 、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同居住的 |
每月享受价值100元的服务 |
|
6 |
100岁以上（含100岁）的 |
按照上述标准，越秀区政府购买服务人数为1380人，所需经费每月约为300000元，财政部门负责将社区居家养老服务经费纳入当地财政部门预算，政府购买服务所需经费由市、区两级财政按1:1的比例分担，主要来源是市区福利彩票公益金；卫生部门负责利用社区卫生服务资源，为居家养老提供医疗卫生服务支持；劳动保障部门负责结合社区再就业等工作，落实从事社区居家养老的再就业人员各项优惠政策。
二、居家养老服务内容
根据对越秀区老年人的需求摸查，越秀区目前已经提供或者将要提供的服务有以下几部分：
1、家政服务：清洁房间、清洗衣服、代购物品、做饭服务、陪同就医、陪同外出、聊天谈心、沐浴、上门巡查等。
2、义工服务：义工聊天、心理咨询、家居安全讲座、家电维修、金融防诈骗讲座、陪同旅游等。
3、日托服务：白天8小时的日托服务，提供就餐、文娱、休息等日常服务。
4、星光平安宝服务：24小时不间断呼援和紧急救助服务。
5、法律援助服务：有需求的三无孤老、低保家庭中老人、低收入家庭中老人免费法律援助服务。
6、医疗服务：由街道社区卫生服务中心为65岁以上老人免费提供建立健康档案，掌握老人身体信息，社区医生定期上门免费定期健康检查和健康教育。65岁以下老人上门服务收取低偿诊金。
7、残疾老人服务：为残疾老人申请阳光家园计划，提供居家照顾补助和居家设备安装。
居家养老服务的申请和受理流程见图3：
三、居家养老服务组织管理
越秀区居家养老在管理决策层面，主要工作是由区民政局下属的区老龄工作委员会办公室作为业务指导单位，负责协调区民政局、区人社局、区卫生局及社会组织，依托区东山福利院设立区居家养老服务总部，总部负责管理建设、大东、诗书三个居家养老服务分部。
四、居家养老服务队伍
目前，越秀区整个居家养老服务体系中，提供服务的主要有三类：
第一类：各居家养老服务部的服务员。共吸纳了100多名40、50的下岗失业人员，这部分人经过市民政局组织的居家养老培训，通过居家养老服务员资格考试，87.5%持证上岗。在对这支服务员队伍的调查问卷中，显示绝大部分服务员对工作的满意度较高，队伍相对较稳定。
如图4所示，居家养老的服务工作能获得一定劳动收入，且工作时间灵活使服务员可以兼顾家庭，容易获得家人的支持。此外，在参与工作的过程能够切实帮助到老人，可以与老人建立一定的情感关系，也有助于服务员在服务中获得相当的成就感和满足感。
图4 服务人员对工作的态度分布图
因此，服务员队伍的流失率较低，队伍常年保持较高的稳定性。超过70%的服务员从事该职业两年以上，其中，有40%是三年以上，12%左右则4年以上，后者更是从居家养老服务开展以来就从事这份工作。具体分布如下图所示：
图5 服务人员从事居家养老服务时间分布图
第二类：义工。即任何人志愿贡献个人的时间及精力，在不为任何物质报酬的情况下，为改善社会服务，促进社会进步而提供的服务。义工在居家养老服务中发挥着非常重要的作用。越秀区的义工服务队伍在居家养老服务中提供以下三种服务：一是专业的社会工作师、医务人员、心理辅导师等有专业技能的义工定期上门为老年人做医疗、心理等方面进行辅导；二是社区青年义工，上门与老人聊天，缓解老人孤独感，定期组织老人参加室外活动；三是社区老年协会，组织老年人文娱活动，设立多个读书小组、歌舞小组、棋艺小组等老年文体队伍。
第二节 越秀区居家养老服务成效
越秀区从2003年开始探索居家养老服务，当时开展的背景是老城区土地紧张、养老需求旺盛，区东山福利院面积床位远远不够，新福利院院区建设在郊区萝岗开发区，很多老人不愿意去新院区，2004年4月，区政府投入100万元资金用于建设居家养老服务试点，通过依托区东山福利院，建立了区居家养老服务总部，前后成立了建设、诗书、六榕3个服务分部，形成了“一个总部、三个分部”的管理模式，为救济孤老、独居老人及有需要帮助的老年人提供生活照料、家政服务、义工服务等上门服务，服务范围覆盖到全区22条街道。2005年，越秀区依托信息化手段投资300万元，探索开展星光平安宝服务，为老年人提供紧急救助和其他转介服务，丰富和完善居家养老服务体系。截止到2011年12月底，全区享受政府购买养老服务的老人有1380名，位居全市第一。在市民政局组织的服务质量抽样调查中，越秀区67%的的被访对象对服务“非常满意”，另有33%的被访对象对服务“满意”，服务对象满意率100%。
一、政策层面
（1）政策的制定和修订上不够及时
现行的居家养老服务办法中规定符合条件的老人每月享受价值100-300元的服务，在实际工作中这条规定标准太低。目前各方面物价上涨，每月100-300元的服务实在解决不了老人实际问题，目前越秀区居家养老服务管理办法中，按照每小时12.5元计算老年人可享受的服务时间，照此换算，每月享受价值100元的老人只有8小时服务时间，最高的享受价值300元的老人也只有24小时，对老人来说，这点服务时间远远不够；另外，规定中对政府购买服务的人群有较强限制，不属于那六种类型老人，需要自费购买服务，虽然现在享受服务的有1380位老人，但是相对于全区22万老人来说，范围仍然太小，过多条件限制不利于居家养老服务的开展。
（2）资金的支持力度有待加强
目前越秀区居家养老服务部大多依托于现有的养老机构，虽然在建立方面的资金需要不多（越秀区给予每个居家养老服务部启动资金5万元），但服务部自身运作和维持方面所需的费用则比较紧缺，市里只是按照服务对象人员的标准和数量下拨服务经费，但是没有下拨工作经费,服务部日常人工开支、水电租金开支、办公开支都要从其他渠道解决，按照市里设想，这部分经费从开发的自费老人服务项目中支出，但实际情况是自费老人数量很少，远远不能满足正常需求，目前广州市各区都是由区财政给予一定工作经费补助，由于这部分不算正常预算，所以不能保证定时定量。笔者在调研中发现只有通过改善服务部的运作，激励各服务部与服务员的工作热情与创新精神，才有助于提升居家养老服务质量，为此，有必要适当进行经济鼓励，服务部要想拿多点财政资金，就需要增加服务人数，于是服务员就要增加服务量，实地走访中，较多服务员反映“工作辛苦，但人工低。想要多赚就要多干活，但是身体实在受不了，忙不过来了。”
二、管理层面
（1）总部的管理与服务职能有待分离
现有居家养老服务由总部统筹管理整个居家养老服务的运作，总部对其他的三个分部负有服务对象区域分配、服务时数评估以及监督管理等职责。同时，总部自身也具体负责四个街道居家养老服务的提供。但总部的管理人员仅有3位，却担负着5个部门22条街道的老人评估工作，工作量相当大。总部承担了近50%服务对象的服务工作。如此一来，总部集提供服务、行使管理和监督等多种角色于一身，各种角色职责交错，功能混乱。且总部本身的资源和精力是有限的，“管理”和“服务”兼顾将制约服务效能的发挥和管理职能的提升，不利于建立科学的管理制度。
（2）分部的管理职能有待增强
分部管理人员的管理意识和管理能力还比较欠缺，致使服务员误解分部职能。一些分部在与服务员的联系上、支持上开展的工作比较少，服务员对于服务分部的归属感不强。因此，分部在管理、组织服务员方面的职能仍有待增强。
三、队伍层面
目前居家养老服务人员主要由40、50的下岗失业人员组成，整体缺乏专业技能，目前虽然有获取专业技能证前的培训，但是据调查了解，这个培训与实际服务内容有一定的差距，相对缺乏实用性与可操作性，导致服务质素与服务内容处于停滞不前的状态。在越秀区老龄委一次调查中，有92%的服务员认为有继续培训的必要，很多服务员还表示“在遇到很多问题的时候不知道要怎样做，有时候不知道怎样和老人进行沟通，但是都不知道可以去问谁”。由此可见，服务人员的培训需求空间很大，这方面的工作需要得到加强。
另外，调查中虽然有72%的服务员认为“这份工作为自己提供了工作的满足感与成就感”。但只有4%的服务员表示“自己满意与老人之间的关系”。不少服务员“认为这（居家养老服务）是一份地位低下的工作”，他们把居家养老服务简单等同于家政服务，认为本职工作就是帮助老人做家务的“保姆”、“佣人”。对工作的认同影响工作的效能和质素，因此需要建立对服务员的支持机制，引导其建立对工作积极的认同。
四、服务层面
（1）购买服务范围有待拓展
1.根据越秀区老龄委的统计，登记在册服务人数与实际服务人数有较大差距，虽然覆盖面达到了50%左右。然而，作为一项社会福利，服务覆盖率是评估服务效果的一个重要方面。政府理应让更多符合享受免费或补贴服务条件的老人享受服务。在调查问卷中，发现之所以出现符合条件却没享受到服务的原因有以下三种情况：
首先，部分符合服务条件的老年人没有意识到他们的资格，街道居委会也存在宣传不力或者沟通无效的情况；第二，居家养老服务部或居委会不太想接受一些虽符合条件但自身精神情绪或者身体有问题的老人；第三，部分符合服务条件的老年人对居家养老无动于衷，有些是出自于安全考虑，也有一些是自尊心而拒绝服务。
（2）自费服务的对象有待开发
目前，居家养老服务对象仅局限于最困难、最需要帮助的空巢高龄老年人家庭，还无力顾及社区内其他有享受服务意愿和需要的老人。据了解，享受服务的老人主要集中在第一类免费资助对象和第二类补贴对象，其中，第一类服务547人，第二类服务799人。而自费服务老人只有零星的几个。自费服务的开展，一般是临时性的需要，如请服务员上门做清洁，这并不是真正意义上的居家养老服务。因此，扩展自费服务，使更多有需要的老人能享受真正居家养老服务，应是下一步工作的内容之一。
（3）政府政策宣传有待加强
服务对象能否有效拓展，很大程度上取决于广大的市民是否知道有这项服务，具体有哪些种类的服务，如何申请等。目前居家养老服务的宣传力度比较薄弱，基本上是通过居家养老服务部和部分居委会自身的力量和资源进行，例如服务员与居委会沟通，在社区派发有限的宣传单。虽然很大一部分老人都通过居委会的帮忙申请了居家养老服务，但是社区中的其他中老年人，对居家养老服务的了解程度却不尽人意。
图6 社区居民对居家养老服认知分布图
现所提供的居家养老服务，服务内容较少，一般是面向困难较大的老年人开展防范性的保障服务，无力开展旨在提高和改善社区老年人生活高质量、多样性、个性化的服务项目。调查问卷中73%的服务对象希望服务内容能够有所增加，并表示愿意适当付费使用服务。
现阶段提供的服务主要集中在家居照顾和个人照顾方面，而有关精神慰藉、医疗护理、社交支持等方面的服务相对薄弱。由于只提供单一的家居清洁服务，而部分老人自己有能力处理家居清洁，因此选择放弃享受免费服务。此外，调查对象中，高达87%的老人是独居老人。调查访谈过程中，这部分老人均表示期望能得到精神上的支持慰藉更甚于家居清洁服务：“只要有一个人可以陪我说说话，能更多地关心我，其实做不做家务都没有关系”。也有一些老人“觉得自己很没有用，曾经想过自杀”。从中可清楚看到老人很需要增加社会接触、得到精神慰藉，得到社会支持。虽然在表一中显示有73%的老人使用了精神慰藉的服务，但是据访谈了解到，这一精神慰藉主要是指服务员与老人拉家常和聊天，专业的精神辅导服务还是接近空白。
四、质量监督
如图7所示，目前对服务质量反馈的途径中，通过服务反馈表反映服务质量的途径占到了66.7%左右。一方面，我们可以看到服务反馈机制的建立已基本成形，但另一方面我们也要反思这种反馈机制的有效性。服务反馈表由老人填写意见，但是要通过服务员送到居委会盖章和居家养老服务部最终存档。因此，很难避免老人因为担心自己服务水平的下降而不愿意表达真实想法。与此同时，其他的反馈途径又不完善，最终导致对服务的反馈意见不能真实地再现。
图7 服务质量反馈途径分布图
另外，调查显示当服务员提供居家养老服务时，如果发现老人有一些异常行为或精神状态不佳或者发生突发事件如老人生病时，有88%的服务员选择“不理会”，同时选择另外几项答案（按平安钟、告诉居家养老服务的管理人员、告诉居委会工作人员、告知相关部门如医院）的比例也几乎都在80%左右。这一数据显示：现阶段没有固定化的规定、制度来指导这些服务员在遇到突发事件时怎么做，也没有固定的渠道专门受理这一类反馈。所以服务员的反应基本是自发的，可能在不同的时期都会有不同的反应。很多服务员表示“很怕遇到这样的情况，有时看到就当作没看到，但是又不是很放心，总是会担心。”这显然让服务员承受了很多额外的压力，并且不利于帮助老人有效预防一些更为严重的事件发生。现阶段所运行的制度往往要等到老人有很严重的事件发生时才有相关的人员介入。
第三章 完善越秀区居家养老服务的建议
第一节 政府部门扩大政策服务覆盖面
居家养老作为适应当前老年人的养老需求的新型模式，政府应该对服务标准和服务范围适时调整，建立与物价水平相联系的调整机制。鼓励社会组织投身居家养老事业，在财税方面给予相应优惠政策，形成多元化投入机制。采取“政府引导、社会参与、市场运作”的方式，形成多层次、多形式、多渠道、多元化的投资机制，促进老年事业发展。
第二节 重整优化居家养老服务结构
一、着力打造服务架构
（1）建构“三棱锥”居家养老互动生态系统
越秀区现有居家养老服务由总部统筹管理整个居家养老服务的运作，总部对其他的三个分部负有服务对象区域分配、服务时数评估以及监督管理等职责。同时，总部自身也具体负责四个街道居家养老服务的提供，但总部的管理人员仅有3位，却担负着4个部门22条街道的老人评估工作，工作量相当大。在服务数量上，总部承担了近50%服务对象的服务工作。如此一来，总部集提供服务、行使管理和监督等多种角色于一身，各种角色职责交错，功能混乱，且总部本身的资源和精力是有限的，“管理”和“服务”兼顾将制约服务效能的发挥和管理职能的提升，不利于建立科学的管理制度。为改变这种现状，笔者大胆提出，建构“三棱锥”型居家养老互动生态系统，实现服务体系的良性互动。
“三棱锥”型居家养老互动生态系统主要是基于居家养老服务体系缺乏活力与互动的现状，引进专业社会工作机构，引入社会工作的理念与工作手法，使社工作为沟通、组织、协调、促进体系运作的中介，实现总部与分部、服务员、老人四个主体间的良性互动，从而达到激活居家养老“三棱锥”型互动生态体系的目标。
互动生态体系由三部分组成：①居家养老服务体系四个主体（即总部、分部、服务员及老人）组成的三棱锥形的四个顶点；②总部提供的社工填补三棱锥形中间的空间,为四个主体间的互动提供能量与支撑；③政府系统及各社会资源系统组成居家养老服务体系外界环境。在图9互动生态体系图中，箭头表示关系的指向，实线表示有直接而紧密的联系，虚线表示没有直接的联系。
图8 居家养老服务互动生态系统图
（2）建设全新服务总部
引入专业社会工作机构来承接现有总部工作，将总部直接服务职能转移出去，总部将从六个方面开展工作：
①评估老人需求：细化评估指标，深化评估老人需求，并从老人的需求出发，对每个老人进行“个案管理”；
②培训服务人员：根据服务员开展服务的内容，为服务人员提供操作性、实用性的培训，并将培训机制与激励机制联系起来，引导服务员参加培训，以提升服务质素；
3管理、支援、激励分部工作：根据不同分部的特点与优势，制定针对各分部的绩效考核指标，给予分部专业支援，促进分部积极开拓创新，扩大整体效益；
④提供专业社会工作服务，包括个案辅导、小组工作、义工组织培训、社区资源联结、转介等；
⑤进行服务质素监管：通过建立服务质素反馈机制、建立对服务人员和分部的考核机制，全面确保服务质素。
（3）组建全新政府购买服务平台
区民政局组建全新购买服务工作部，作为政府与居家养老服务承接单位的沟通协调平台。积极向承接单位传达政府的期望与要求，协助承接单位与所在街道社区的相关系统建立良好关系，做好购买服务的评估与监督工作，积极将承接单位的工作开展情况及所遇困难向政府汇报，并从中做出协调，确保政府购买服务工作顺畅而有效地开展。
（4）搭建全新综合服务平台
搭建越秀区居家养老综合服务总部作为“一站式”服务的展示舞台。将居家养老服务总部以及适宜安排于中心的服务，如膳食服务、日间托老服务、康复保健服务、专业辅导服务等集中安排于居家养老综合服务中心，方便社区老人“一站式”享受所需服务，同时也更好地向社会展示居家养老服务。综合服务中心的具体服务项目可采用“二次服务购买”的方式，引入资质优良的机构承接。
二、引入“三层次“良性竞争
以“三棱锥”服务构架为基础，在总部、分部、服务人员三个层次上引入良性竞争，盘活居家养老服务体系。
（1）总部层次上的良性竞争
如前所述，通过组建全新政府购买服务平台，在总部层次上开展承接居家养老服务民非组织之间的良性竞争，充分评估民非组织的业务水平、运营经验、社会声誉等多方面因素，选择最优的民非组织承接居家养老服务。
（2）分部层次上的良性竞争
总部根据各个分部的现有优势与期望发展方向，与以区域划分任务的各分部分别制定工作指标,将工作指标的完成率与效益挂钩，建立“发展基金”激励各分部发展出各具特色的服务项目，逐步在分部间形成良性竞争的局面。
经过一段时间的扶持之后，通过科学公平的考核机制，在各分部之间开展“优胜劣汰”、“能者多劳”，即淘汰资质差的分部管理职能，并将所属区域的服务引入具有良好资质的新的分部来承接。
（3）服务人员层次上的竞争
建立服务人员间的竞争机制。根据服务员的表现与专业水平逐步在服务员内划分层级，如服务员、服务队干事、服务队组长等。不同层级在工作内容与收入之间拉开层次。如服务队组长可以兼顾更多行政事务，适当地减少提供前线服务的时间，除基本工资外可以获得额外的奖金等。
制订工作成效评估体系与培训体系，将晋升的机会与工作表现、培训成绩联系起来，如工作指标达成率要达到80%，培训成绩要在全区培训中达到前20%，才有机会参与晋升服务队组长的竞争。
第三节 建立健全社区转介服务网络
基于居家养老服务体系缺乏对社区资源综合利用的现状，充分发挥总部专业社会工作的优势特长，为居家养老服务联结社区资源；发挥穿针引线的作用，把全区零散的养老服务项目连接起来，让政府服务机构和社会服务机构，通过总部的转介作用为老年人提供所需的服务；为尚未能提供的服务内容，建立转介服务网络。
1.整合社区资源
一是整理政府资源。越秀区在卫生、残联、法律援助等方面有不少的为老服务资源，发挥总部的转介功能，将星光平安宝、家政服务、义工探访、机构养老、政策咨询、法律援助及服务、医疗服务、残疾老人服务等项目链接起来。
二是充分利用社区的“星光老年之家”、“社区活动中心”等场地资源。利用社区现有的场地资源，组织社区中的老人开展：（1）老年人喜闻乐见的活动，如长者兴趣班、长者合唱队等；（2）老人社会支持互助小组；（3）开辟老人康复训练场地，为有康复需要的老人提供康复器械与场地。
三是发展社区义工，利用社区人力资源。建立一支多功能的居家养老社区义工服务队，为居家养老提供志愿服务：（1）建立专业人士服务队，网络社区内的医疗护理、住房维修、理发等专业人才，为社区老人提供医疗、住房维修、理发剃须的专业服务；（2）建立社区长者服务队，网络社区内热心的长者，为居家养老服务对象提供探访、陪伴等服务。
2.建立转介网络
转介服务专为老人需要服务超出居家养老体系服务范围的情况而设置。居家养老服务总部作为转介中心，设立“越秀长者一线通”热线电话作为转介实现的桥梁，为老年人提供转介信息或协助其实现对机构外服务的申请。老年人通过拨打热线电话，就能了解越秀区养老服务的内容和相关政策，还能够享受到机构养老、越秀星光平安宝、家政服务、义工服务、政策咨询、法律援助、医疗服务、残疾长者服务、助老巡视等为老服务；
转介服务的流程包括：转介问题评估、转介所至机构信息的提供、转介服务的达成、转介机构服务效果的反馈。
第四节 加强居家养老服务员队伍建设
建立服务队伍培训机制，将培训机制与激励机制相挂钩，引导服务队伍积极参与培训，提升服务队伍素质。
1.培训内容
（1）增强服务人员专业态度
严谨、敬业的服务态度是专业质素的重要表现。培训中要加强对服务人员专业态度的培训，结合工作中的督导，逐步增强服务员以老人为中心、切实为老人着想的专业服务态度。同时，为服务员提供减压、支持小组培训等，疏导工作倦怠情绪及提升服务积极性。
（2）提高服务人员专业服务水平
提高服务人员专业服务水平是提升居家养老服务的必然要求。培训中要加强服务操作的专业化与标准化，结合工作中的督导，逐步增强服务员的专业操作能力，改变服务员就是“保姆”的面貌。
（3）增强服务人员创新服务技能
增强服务人员创新服务技能是扩展服务项目内容的关键。培训中要因地制宜，根据老人的需求、服务员的能力与兴趣，针对开展新项目的服务员团队，提供针对性的创新服务技能培训。逐步增强服务员开拓新服务项目的信心，调动服务员的主动性。
2.培训形式
包括： 大班上课培训、小班操作培训工作坊、案例分享讨论会等。
（1）大班上课培训，以授课的方式进行，重点讲授所有服务员都需要明确并记忆的知识，如服务人员操守、组织规章制度、服务流程导引、服务员权利与义务、老人特殊情况的处理等。
（2）小班操作培训工作坊，以引导加互动的方式进行，重点放在操作技巧的实践上，强调服务员一定要自己参与操作。如：如何扶体弱老人起床；如何与老人沟通交流以评估老人的精神状况等。
（3）案例分享会，以互动分享的形式进行，重点解决服务员工作中遇到的困难，加强服务员彼此的情绪支持。通过服务员经验的分享，彼此学习处理困难的经验与方法，加强服务员的凝聚力与归属感。
3.培训与激励的配合
培训机制要与激励机制相配合，形成鼓励学习、鼓励创新、鼓励良性竞争的局面。
通过培训达到提升服务水平的目标，提升服务水平的效果能落实到对服务员的实惠上，如获得晋升的机会，获得继续培训的机会，获得物质上的鼓励等。
第五节 完善评估监督机制
1.完善评估监督机制，建立定性与定量相结合，定期与不定期相配合的综合评估监督机制，从而确保服务质素。
（1）对老人需求的评估
①细化评估标准，从健康状况、经济状况、社交支持状况、精神状况等多方面较细致地掌握老人的需要，从而针对老人的需要把服务的内容细化。根据对老人的评估，将老人分类成普通老人、体弱老人、特殊需要老人三类，针对老人的不同类别，对老人提供不同程度的定期回访。
定时对参与服务的老人进行重新评估，以了解老人情况是否有改变，根据情况变化对服务内容适时地增加或删除。
②引进“个案管理”模式
推行“个案管理”模式，以老人的需求为着眼点，为老人提供综合全面的服务，确保服务质素。为参与服务的老人制定“个案管理”档案，全面记录从总部社工全面评估老人的需求，到为老人制定人性化的综合服务计划，到通过协调总部、分部以及社区等服务资源，为老人提供居家服务、个人服务、社会支持服务和其他联结资源服务，直至老人终止服务的全过程。
（2）对服务员的评估与监督
与服务员制定定量与定性相结合的工作指标，工作指标包括：工作的小时数，服务对象的满意率，参加培训的次数，主管对其工作的满意率，服务态度，综合评定等。将评估得到的工作绩效与个人收入、培训机会、晋升机会相挂钩后，形成能达致良性竞争的服务员绩效管理体系。
（3）对分部的评估与监督
与各分部签订服务产出合同，合同中规定分部应完成的工作内容，包括：服务老人的人数，服务时数，开拓新项目的个数，服务员例会次数，老人对服务员的满意率，服务员对分部工作的评定等。
（4）对总部的评估与监督
区民政局政府购买公共服务工作部与总部承接机构在项目实施前共同制定一个评估体系。对总部工作的评估与监督应以共同制定的评估体系为标准。购买服务的评估包括非量化的指标以及量化的指标，非量化的指标（以相关制度文件来考察）主要是考察机构的各方面的制度建设及职业规范，以确保机构运作及服务提供的规范化和透明化。量化指标（用相关数字统计来考察）包括对服务产出（服务数量）以及服务效果（服务质素）的评估。
2.建立服务质量反馈体系
建立以服务员、分部主管、总部社工共同组成的服务质量反馈体系。
（1）服务员定期给老人填写服务质量反馈表，对老人提出的质量问题给予及时的回应，并针对老人提出的服务质量问题进行及时的改进。
（2）分部主管定期检查老人填写的服务质量反馈表，并与反映服务问题的老人进行联系，征求老人意见，督促服务员改进，并与服务员绩效考核联系起来。分部主管按照特殊需要老人、体弱老人、一般老人的区别，对老人进行每半个月、每一个月、每两个月的定期上门回访。
（3）总部对分部的工作进行监管，包括抽查服务质量反馈表，查看服务质量统计表，与分部管理人员一起进入街道探访老人。并开设服务投诉电话与信箱，对老人或其家属提出的服务投诉进行及时的处理，对涉及服务操守问题的服务员、分部工作人员进行处分。
第六节 丰富服务内容提升专业水平
基于服务内容比较单一，无法满足老年人多层次需要的现实，逐步丰富服务内容，提升服务的专业水平。
1.继续原有服务内容，细化服务要求
保持原有的家居清洁服务与个人照顾服务的基础上，将服务的要求细化，提升服务的专业水平。如将家居清洁服务细分为：打扫地板服务、清洁浴室服务、清洁厨房服务、洗衣服务等。又如将服务的要求专业化，例如：清洁电器时，电源必须切断。个人照顾服务中涉及更多的技巧操作，因此要详细针对个人照顾服务员进行培训。细化培训内容：如如何防治老人洗澡的时候滑到、如何为老人喂食，如何处理老人吞咽困难，如何帮助卧床的老人穿衣等。
２.开设膳食服务
基于老人对膳食服务的需求，提供膳食服务，包括社区“小饭桌”服务、膳食的递送服务、膳食准备服务。
社区“小饭桌”服务：基于食品卫生安全的考虑，在社区内寻找比较成熟又有信誉的单位食堂合作，为社区老人提供老人公共食堂，方便老人解决就餐问题。
膳食递送服务：为老人递送搭配营养的套餐。在送餐服务提供的过程中，除了简单的递送饭食外，也要强调送餐服务员与老人的沟通功能，若发现老人有什么需要，可以及时反馈老人的需要与变化给相关部门。
膳食准备服务：在老人家中准备膳食材料，方便老人煮食。按照老人的要求，为老人购买菜品，送回老人家中后，按老人的要求，进行菜品的清洁、切割、腌制、配菜等工序。也可由提供送餐服务的社区食堂，将清洗干净、切割完毕、搭配好的菜品递送到老人家中。
３.康复运动训练服务
针对社区老人对康复训练的需求，为老人提供康复训练的培训。可利用现有“福利院”及“社区医院”专门为老人开辟康复运动活动室，聘请专业康复专家为老人提供指导，让老人在服务员的陪同下参加康复训练，并提供康复用品的借用。
４.社会支持服务
针对老人随着年龄的增长，活动范围逐渐减小，社交圈子缩小的现状，为老人提供包括个案辅导、家庭辅导、长者互助小组、长者兴趣班、出游活动、长者义工社区探访活动等的一系列社会支持服务。
辅导：由居家养老服务总部的社工为有精神慰藉和其他心理需要的老人家及其家庭提供专业辅导服务。
长者互助小组：为遇到类似困难，如都是糖尿病患者的老人组织互助支持小组，彼此既可以分享糖尿病治疗的经验，又可以得到精神上的支持与慰藉。可以利用社区内的“星光老年之家”和“社区活动中心”为活动场地，成为“星光老年之家”和“社区活动中心”的常规活动。
长者兴趣班：为有特长爱好的老人组织兴趣班，如粤剧兴趣班、太极剑兴趣班、国画兴趣班。老人小组与兴趣班活动可以利用社区内的“星光老年之家”和“社区活动中心”为活动场地，成为“星光老年之家”和“社区活动中心”的常规活动。
出游服务：为有出游意愿的老人组织适当的长途、短途出游活动，提供包车、导游、配备随团医护人员、轮椅等代步工具。
长者义工探访服务：对于行动不便，无法外出参与社交活动的老人，提供上门的探访服务。建立社区内的长者志愿服务队（由社区内热心的中老年人组成），与独居老人结成对子，定期上门探访老人，与老人做知心朋友，缓解老人的寂寞情绪。
５.保健护理服务
针对老年人对医疗护理的需求，提供专业的医疗护理服务。包括量血压、量体重、量体温、血糖测试、尿液测试、药物分配、失禁护理。
医疗护理服务如伤口护理、糖尿护理等在现有的服务体系中尚没有开展。由于医疗护理服务需要较多的医疗专业知识，因此要与社区医院合作，对于较简单的量血压、量体温、量体重、血糖测试、尿液测试、药物分配，可以通过医护专业人士对服务员进行培训达到，而对于技术性较强的失禁护理、伤口护理等，需要社区医院提供专门人员与居家养老项目合作，为社区内有需要的老人提供定期的上门服务。
6.其他支持服务
包括平安宝服务、住房维修服务、医疗咨询服务。
平安宝服务：利用现在有的平安通服务网络，建立24小时紧急支援服务，及时跟进通过平安通求援的老人家的情况，在必要的情况下，进行对老人或其家庭的社工的危机介入处理。
住房维修服务：寻找社区内的住房维修单位，以购买服务的方式将居家养老服务中涉及到的服务对象家中的住房维修服务外包给住房维修单位，解决老人家住房维修及家居安全上的困难。也可以以专职或兼职的形式为居家养老服务总部聘请住房维修专业人士，为全区的居家养老服务提供住房维修服务。
医疗咨询服务：与社区医院合作，或利用现有平安通网络，为老人家开辟专门的医疗咨询热线及上门医疗咨询服务。