当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2012年底我国60 周岁以上老年人口已达1.94 亿，预计到2020 年将达到2.43亿。同时，伴随着人口老龄化而来的人口高龄化浪潮，使得老年人长期照料的需求大幅增加。近期国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，“到2020 年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。养老服务产品更加丰富，市场机制不断完善，养老服务业持续健康发展”，更是从国家宏观政策上为“持续照顾”提供了重要依据。作为养老机构的社工服务，如何顺应这一新趋势，积极探索连续性、综合化的专业服务，推动持续照顾，是一个全新课题。
何谓“持续照顾”
长期以来，各类养老服务机构、设施及项目相互割裂，缺乏整合和连贯性，使得老人在健康状况和生活自理能力逐步下降的过程中，需要不断变更服务场所，面对不同的生活环境。20 世纪90 年代以来，针对这一弊病，国际社会提出了“持续照顾”的理念，其核心是坚持“以人为本”，根据老年人生命历程中的全面需要，尽可能使需要不同程度护理照顾的老年人能长期居住在熟悉的环境中获得良好的照顾。按照“持续照顾”的理念，一方面，为老人提供服务保障的人才、设施及资金等各类资源要得到充分整合利用，以回应老人全面、综合化的需要；另一方面，要树立“持续改善”的意识，尽可能关照老年人生命历程中不同阶段的个别化需要，建立居家照顾体系、社区支援体系和机构支撑体系相配套的持续照顾网络。
广州市老人院注重“持续照顾”理念，从老人入院前到出院后，不同时期开展不同服务：通过主动走访社区老人，开展入院前评估和入院后的适应辅导，跨专业制订个人照顾计划，定期开展评估、转介、跟进服务，以及老人出院后的跟踪服务等“一条龙”服务，尽可能使老人在院内获得连续的治疗性、支援性和发展性服务，不必担忧随着健康状况变化等原因而被迫转院或离开熟悉的生活环境。
养老机构的持续照顾与社工介入
尽管养老机构的照顾是一个持续的过程，每天可能都有新的老人入住，也有老人因为健康状况而出院或离世，这中间更涉及老人、员工及家属等多方的互动。但为了更好地厘清不同时期照顾的重点及社工介入策略的可能差异，我们姑且把养老机构的照顾分为老人新入机构前后、身体状况变差或发生重要生活事件及临终前后三个阶段去分析，以提高实践的针对性。
新入机构前后：帮助老人建立伙伴关系。
实践表明，老人如果能够在入住养老机构前后，对机构的生活有所期待，并有足够的资讯和机会参与讨论，将有助于适应机构新生活，并建立起伙伴关系。因此，社会工作者应在老人入住机构前，通过主动家访，了解老人入住养老机构的原因及老人、家属对机构生活的期待。一般来说，老人和家属对机构生活的期待会有两种极端：一是认为入住养老机构是很无奈、不幸的选择，对于老人来说似乎是被家人抛弃，对于家人来说有不孝的愧疚感。二是对养老机构的正式照顾要求过高，依赖心理明显，反而忽视了老人的自我照顾能力和家属的支持作用。对此，社会工作者需要提供有关养老机构照顾方面的资讯，包括机构生活的日程安排、各项照顾服务的安排及可选择的生活方式。
老人入住养老机构后，社会工作者应在第一时间带领老人和家属熟悉机构的生活环境和相关照顾人员。但需要注意的是，熟悉不仅仅意味着知道，社会工作者在介绍机构的生活日程、服务设施及职员时，关注点应放在机构生活同老人的家庭生活、社区生活相互链接方面。一方面要发现机构生活与家庭、社区生活类似的一面，以帮助老人和家属获得生活延续感；另一方面，也要发现两者的不同之处和变化，以及变化给老人、家属带来的感受。
另一项重要任务是，为新入住老人制订个人照顾计划。个人照顾计划是一套系统评估老人需要，进行跨专业照顾和定期重检的工具。广州市老人院一般在老人入住一个月内，为老人安排一名个案管理员（一般由社工或护士担任），负责协调不同专业人员对老人进行身、心、社、灵方面的综合评估，主持召开跨专业个案会议，讨论制订老人的个人照顾方案，并监察跟进照顾计划执行情况，定期（一般是半年或一年）或不定期（如遇老人身体突然变化或其他重大生活事件时）进行重新评估，对照顾计划作出修订和调整，以确保照顾计划的适切性。制订个人照顾计划的过程中，应注意老人和家属的参与，并将其照顾意见一并纳入，这不仅仅是对非正式照顾经验的重视，也有利于提升老人、家属的自主感和价值感。同时，对照顾方案的共识有利于平等、信任、协作的伙伴关系建立以及照顾目标的实现。
院养生活中：老人面临危机时降低无助感并树立希望
随着老人身体状况变差，特别是吃饭、穿衣、洗澡等日常生活自理能力下降，需要依赖别人协助时，往往会限制老人参与社会活动的机会，更重要的是影响老人对自我的看法。老人可能会觉得自己越来越不能掌控自己的生活，从而造成无助感和沮丧、悲伤、抑郁等负面情绪。另一方面，失去老伴、重要亲属及机构内的朋友，甚至心爱的宠物，也会对老人的支持系统造成致命打击，进一步加重老人的无助感。更让人遗憾的是，老人的无助感也会影响到家属及照顾他们的人，让他们觉得老人需要更多的同情和照顾，从而进一步强化了老人对照顾提供者的依赖，最终滑入无助、无力、无用、无意义的深渊。
社会工作者必须通过增权策略协助老人处理无助感，尽管这在事实上非常困难。要做到这一点，我们首先需要对自主有新的认识。社会工作者可通过教育倡导活动，让老人、家属认识到人的老化是正常的生命过程，一定程度上依赖他人照顾是正常的。只是对于养老机构的失能老人来说，自主不是什么事情都要自己完成，而是能够自己决定是否需要协助、什么时候需要什么方式的协助。对于家属和照顾者来说，在安全的前提下，让老人积极参与照顾方案并尽可能增加对自己生活的自我掌握感才是最关键的。另一个重要的策略是，把有共同生活经验和感受的老人和家属组成互助小组或支持团体，通过组员的彼此分享和相互支持，把个人化的经验和感受链接起来，引发团体的动力。在小组或团体中，社会工作者引导组员获得有关疾病及照顾方面的知识和资讯，分享彼此在面对无助时的感受及应对心态，通过典型示范激发希望和生活动力。在支持性的氛围中，置身其中的组员能够找到“患难与共”的感觉，能够形成互助并最终达至自助的效果。对于那些无法参与团体活动的服务对象，社会工作者可以将组员的感受和团体活动的过程制作成文献和影像资料，以供有需要的服务对象使用。
临终前后：临终慰藉与亲属哀伤辅导
每个人最终都要面对死亡，能否以平静从容的心态面对最后的人生考验是生命成长中重要的发展任务。对于养老机构的老人来说，随着健康状况的每况愈下，病痛的折磨不仅仅带来身体方面的困局，也带来心理、社交及灵性方面的困局。社会工作者应协助老人超越病痛折磨和人生的大限，达至“智慧”的美德和善终的境界。同时，也需要协助家属和照顾者重振生命的动力，获得生命的成长。
生命回顾是一种重温的过程，让老人家在回忆过往中，重新检视生命的历程，在反思、总结的同时，肯定人生的意义和价值，学习活在当下。生命回顾的过程本身就是一种生命教育的行动。广州市老人院社工引入青年义工元素，让家属和照顾者以义工身份参与到老人的生命故事整理活动中，形成了一个个独特的生命故事集，并为有需要的老人举办人生毕业典礼，通过这样的仪式性活动，让老人及其相关人员获得生命的升华，是非常有意义的探索。
帮助老人有尊严地离世是另一个极具挑战性的工作，特别是对逐步丧失认知能力和身体功能缺损的老人来说，要在生命的最后一程保持身为一个“人”的尊严是照顾者及家属需要共同关注的课题。对于临终老人来说，除了基本的生活照顾和痛症管理外，家人和熟悉的照顾者陪伴在身边，给予他们温暖的抚摸和正面的情感支持，可帮助其降低心理和灵性上的痛楚。社会工作者应当营造有利于维护老人尊严的环境，并在人文关怀和尊重态度等方面作表率。当老人离世时，社会工作者应协助其他老人、家属及照顾者走出悲伤情绪困境。有研究认为，人们对死亡的反应会经历四个阶段：首先是震惊和麻木；其次是拒绝承认事实；再次是绝望和消沉；最后是适应和建立新生活。一般认为哀悼及表达怀念是必要的，这不仅有利于情绪的抒发，而且会增加“逝者已离去、生者当坚强”的现实感。追思会是一种被经常采用的策略。社会工作者通过把与逝者相关的人聚集在一起，让他们诉说对逝者的思念和祝福，宣泄心中的情绪和共同怀念，重新审视自我及寻找生活的动力与意义，获得新的希望。